您好！本问卷调查由杭州市政协教科文卫体委员会委托浙大城市学院传媒与人文分院科研小组承担，旨在了解市民对我市社区卫生服务机构的体验和感受。非常感谢您抽出时间回答我们的调查问卷，祝您有愉快的一天！答题时请在选中的项目上打“√”即可！

1. 您的年龄

A.18岁以下 B.18-34岁 C.35-59岁 D.60岁及以上

2. 您的医保情况

A.城镇职工 B.城镇居民 C.少儿统筹 D.其他

3. 您对社区医疗机构的医疗及服务质量满意度？

A.很满意 B.基本满意 C.一般 D.不满意

4、您是否经常到社区医院看病

A.是（每年3次以上） B偶尔去（每年1-2次） C否（从来不去）以下为多选题，最多选3项

5. 您为什么选择到社区医疗机构就诊？

A.政府倡导“大病到医院，小病在社区”

B.离家近，方便

C.每次的门诊费用较低

D.医疗自负比例比大医院低

E.与这里的医生熟悉，服务态度好 F.医疗水平可以信任

6. 您不愿意到社区医疗机构就诊的主要原因是：

A.虽然看病费用低一点，但还是去大医院放心

B.担心医疗技术水平不高，耽误治疗

C.担心化验检查设备不够先进

D.可配的药品种类少

E.医护人员服务态度差

F.小病自己服药，大病就去大医院

7. 您认为如何才能吸引病人到社区医疗机构就诊

A.规定首诊必须在社区医疗机构

B.进一步降低医保自负比例

C.能够方便快捷向大医院进行转诊

D.提高医疗技术水平

E.增加药品种类

F.改进服务态度

G.其他： _____________________

8. 您认为社区医疗机构在医疗服务上存在的主要问题是：

A.医务人员服务态度差

B.医疗服务流程不透明，不合理

C.输液过程中没人关心

D.检查等待时间长

E. 其他_____________________________

9. 您认为社区医疗机构可以增加哪些服务项目？

A. 上门医疗服务 B.开设家庭病床

C.提供康复服务 D.提供一对一的医疗签约服务 E电话预约就诊 F.延长服务时间 G.其他______________________________

10. 您对社区医疗服务机构开展的老年人、慢性病患者和孕产妇保健了解吗？

A.不太了解，没有享受到过这类服务 B.建立过档案，以后再没有联系过我了

C.有人定期联系我，并要求我定期测血压、血糖 D.其他______________________________