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因为女儿的一个决定 邹先生的医疗费省了近一半
发布时间:2021-09-17   都市快报

都市快报讯  近日,家住杭州临平区的邹先生收到一条“西湖益联保”的短信:有一笔追补报销的医疗费用即将到账。邹先生欣喜之余有些吃惊,原以为只能自己承担的10多万元自费医疗费,没想到报销了将近一半。

像邹先生一样收到短信的市民有2万多人。9月1日起,杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”对2021责任年度产品方案进行完善优化,追补报销原方案未覆盖的医疗费用,这些原本不符合报销条件的参保人,都将自动获得一笔理赔。

截至9月12日,追补报销工作完成了将近70%,已经有16737名参保人的理赔款成功到账,共计赔付8917.88万元,剩余部分也在陆续拨付中,预计在9月底前完成。

原以为自费的医疗费报了一半

邹先生5.8万元理赔款到账了

今年4月,68岁的邹先生被查出鼻癌,到7月底医疗费用超过18万元,医保报销4万多元后,还剩下12万多元需要个人负担。

好在今年1月份“西湖益联保”上线时,女儿给全家人都买了,这次“西湖益联保”优化理赔后,邹先生住院期间合理治疗所需的自费诊疗项目及医用材料费用也可以得到报销,原本由他个人承担的部分又得到了5.8万元的理赔。

邹先生说,他们刚刚在报纸上看到西湖益联保推出优化理赔方案,当天就接到了通知,整个报销过程很简单,不需要提供医疗单据,也不需要申请,直接就到账了。

“这笔5万多元理赔,真是雪中送炭,切切实实帮我们减轻了负担。感谢政府为民办实事,老百姓得实惠。”邹先生的儿子说。

邹先生提供的医疗费用清单显示,截至7月底,他的总医疗费用是185334.94元(大部分自费费用集中在自费诊疗项目)。

基本医保报销47686.29元,自费诊疗项目费用123205.04元,诊疗超限费用660元,邹先生个人负担总计123865.04元。

此次优化理赔,将邹先生个人负担的123865.04元减除7000元起付线后,报销50%,即(123865.04-7000) ×50%=58432.52元,减轻经济负担达42.4%。

新增2.6万名参保人获得理赔

近七成参保人款项已拨付到账

“西湖益联保”追补报销主要新增了原方案中没有覆盖的住院自费诊疗项目及医用材料项目,也就是常见的化验费、检查费、治疗费、手术费、材料费中的丙类自费项目。

特别值得一提的是丙类手术费和材料费,比如癌症治疗的最新手段“内窥镜手术器械控制系统辅助操作”,也就是通常说的达芬奇机器人手术,做一次要四五万元,优化理赔后,最多能节省一半。另外骨科手术、心脑血管手术也需要用到很多植入性自费材料。

“西湖益联保”共保体对2021年度发生的相关医疗费用实行事后追补报销的形式赔付,一年分两次报销:

2021年1-7月发生的追补报销时间为9月份完成;2021年8-12月发生的追补报销工作也将陆续完成,最迟在2022年一季度完成。上述发生相关医疗费用的统计时间均为出院结算时间。

据统计,1-7月将新增26078名参保人获得理赔,总计新增赔付1.41亿元。其中杭州市医保共新增24704人获得理赔,共计新增赔付13237.47万元。

截至9月12日,已全部导入匹配到社保卡的有16737人,共计8917.88万元已付费成功。

也就是说,符合本次追补报销条件的新增参保人中,近七成已收到理赔款。

此次优化后,1-7月共有4万多参保人受益,赔付金额达2.77亿元。相比于优化前,受益的参保人和赔付金额都翻了一番。预计全年将有7万到8万人获得理赔,理赔金额达保费总额的90%,充分体现“西湖益联保”普惠的特点。

四种原因导致收不到理赔款

异常情况解决方案近期公布

据了解,追补报销数据以浙江省、杭州市医保结算信息系统数据为准,“西湖益联保”共保体将向符合理赔条件的被保险人本人社会保障卡关联的银行账户直接拨付赔款。

需要注意的是,在追补报销过程中发现,部分参保人已匹配社保卡银行卡功能,但未收到理赔款,对此,中国人寿杭州市分公司相关负责人解释,可能有以下四种原因:

一、社保卡银行卡号已更换,原卡号已注销,无法打款;

二、社保卡银行卡功能从未使用或者未激活,无法打款;

三、社保卡银行卡功能卡号或者开户行与系统内不一致,无法打款;

四、参保市民已身故,社保卡已注销,导致无法打款至本人卡中。

中国人寿杭州市分公司相关负责人建议,参保人需核查社保卡绑定的银行账户是否正常,针对异常情况,公司会提供相应的解决方案,将于近期公布。投保人如有疑问,可拨打“西湖益联保”专线(400-096-2218)咨询(由于近期咨询量激增,如专线无法联系上,可以拨打95519咨询)。

另据了解,10月份,“西湖益联保”将启动下一年度的投保缴费工作。共保体相关负责人表示,新一年将根据医保目录变化、群众的医疗保障需求和医药卫生技术的发展,对保障范围和保障待遇水平进行动态调整,具体方案将于近期公布。

来源:都市快报    作者:记者 朱文科    编辑:张翟